下記のフォームに必要事項をすべて記入して送信してください。
- ・ 急性症状を有する場合や治療を急ぐ必要がある場合は、大変お手数ではございますが、クリニックに直接お電話下さい。お急ぎの治療をご希望でない場合は、診察予約を下記のフォームよりお願いします。※ご予約返信のメールが届きましたら、簡単で構いませんので返信をお願い致します。
予約有効期限は、当クリニックからのメール受信後、24時間以内に返信をお願い致します。こちらで受信した時点で予約成立です。希望のご予約が当日の場合は、スムーズにいかないことがありますので、恐れ入りますが、4、5時間後の診察ご希望の場合は、クリニックに直接ご連絡をお願いいたします。
- ・診療予約は2日目以降の日付をご指定ください。
- ・後程お電話でご連絡させていただきますので、その際に直接予約を確定してください。
お電話がつながらない場合は、ご予約は未確定となりますのでご了承ください。※ご予約の件でこちらからお電話させていただく場合があります。お電話に御着信がございましたら、恐れ入りますがお掛けなおしいただけますようお願い申し上げます。 - ・予約送信から2日たっても当クリニックより電話連絡がない場合は、メールが正常に処理されていない可能性がありますので直接お電話で予約してください。（06-6844-0002）
各項目をご記入の上、「確認画面へ」ボタンを押して下さい。
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※本日すぐに治療ご希望の方は、直接クリニックへお電話ください。
